Хеликобактер пилори

Хеликобактер пилори – малката бактерия, която може да ви създаде големи неприятности.

Бактерията Хеликобактер пилори е открита през 1982 г. от Маршал и Уорън, които по-късно, през 2005 г., получават Нобелова награда за медицина.

Тя е устойчива на киселата среда в стомаха и заразяването може да стане по фекално-орален механизъм, тоест с общи прибори, чаши и неспазване на лична хигиена. Предаването би могло да се осъществи и по въздушно-капков път при целувка, кихане, кашляне. При попадане в стомаха бактерията започва да отделя ензими, които спомагат за развитието й. В това число е ензимът уреаза, който неутрализира солната киселина до амоняк, което от своя страна води до още по-голяма секреция на солна киселина в стомаха. Това уврежда стомашния епител, което би могло да доведе до

  • остър или хроничен гастрит,
  • язвена болест 
  • аденокарцином и  МАЛТ лимфом на стомаха.   

Въпреки че причините за МАЛТ лимфомите и други туморни заболявания е все още неизвестна, се счита, че има връзка между някои автоимунни заболявания и МАЛТ, както и между инфекцията с Хеликобактер пилори. Доказателство за това е фактът, че бактерията може да бъде открита в над 90% от пациентите със стомашен лимфом. Ерадикацията на Хеликобактер пилори води до ремисия на лимфома в голям процент от случаите и се наблюдава рецидив след повторно заразяване.

Заразяването може да стане още в детска възраст, като при голяма част от пациентите протича безсимптомно за дълъг период от време. Възможно е да не се проявят никакви клинични симптоми.

Според СЗО, 60% от хората по света са носители на бактерията Хеликобактер пилори. Инфeĸция c Xeлиĸoбaĸтep пилopи ce нaблюдaвa пpи oĸoлo 10 % oт дeцaтa пoд 12 гoдини, пpи 20 % oт xopaтa пoд 40 гoдини и пpи пoлoвинaтa нaceлeниe нaд 60 гoдини.

 Най-важни и интересни научни факти за Хеликобактер пилори:

  • Бактерията е основната причина за развитието на гастрит, стомашна язва и язва на дванадесетопръстника. Международната агенция за изследвания на рака (IARC) класифицира Хеликобактер пилори като канцероген от клас I при хората. Тя е способна да предизвика каскада от автоимунни реакции.
  • Хеликобактер пилори влияе също и на външния ни вид. Учените откриха връзката на тази бактерия с много кожни заболявания: атопичен дерматит, акне, розацея, псориазис и много други дерматологични и системни заболявания.
  • Предава се по контактно-битов път: чрез чаши, лъжици и целувки, както и по фекално-орален (болест на мръсните ръце). Освен това, ако тази бактерия се открие в някой от членовете на семейството, много е вероятно останалите също да се заразят.
  • Бактерията с право се счита за една от най-упоритите. Хеликобактер пилори има много „вродени” степени на защита (фактори на патогенност)- отделя уреаза и редица други ензими, които я предпазват от агресивната среда на стомаха и е в състояние да образува микробни биофилми, които я защитават от въздействието на антибиотиците и имунните защитни механизми на организма.
  • Освен това Хеликобактер пилори е многолика. Открити са много щамове на тази бактерия, всеки от които има свой „характер” и поведение. Някои могат условно да бъдат класифицирани като относително „спокойни”, докато други са много агресивни.
  • Важно е да се отбележи, че Хеликобактер пилори изисква комплексно лечение. Към днешна дата са разработени няколко ефективни режима на ерадикационна терапия, които комбинират използването на антибактериални средства и лекарства, влияещи върху секрецията на солна киселина. Курсът на лечение задължително включва контрол върху начина на живот на пациента – щадяща диета, пълно спиране на тютюнопушенето и алкохола, и намаляване нивата на стреса.
  • Наскоро се появиха щамове на Хеликобактер пилори, които са устойчиви на антибиотиците, използвани в стандартните схеми на лечение. Пациентите с тази форма на инфекция се нуждаят от индивидуални схеми на лечение и персонализиран подбор на лекарства.

Кои са изследванията за установяване на Хеликобактер пилори:

       1. Изследване на антитела / IgA  и IgG/ от кръв – желателно е да се изследват едновременно и двете антитела преди и след лечението. Серологичните тестове за IgА показват остра или реинфекция с причинителя. Антителата от този клас имат по-кратък полуживот и затова стойностите на H.pylori IgA след лечение се променят по-бързо в сравнение с тези на H. pylori IgG. Резултатите подпомагат клинициста за хода на заболяването и терапията.

     2.Изследване на антиген от фецес / фекален антигенен тест за хеликобактер пилори/. Тестът се основава на детекция на антигена за НР с помощта на поликлонални антитела. Той е високочувствителен и специфичен за диагностиката на HР-инфекция. Използва се основно за преценка на ефекта от ерадикацията (лечението), но може да се използва и при начална диагностика. Препоръчително е пациентът да се тества на 4- тата седмица от лечението.

    3. Дихателният тест с урея. Този тест почива на принципа, че H.pylori със своя ензим уреаза разгражда предварително белязан с въглерод урея, отделя се въглероден диоксид с маркирания въглерод, който може да бъде открит в издишания въздух. Нормално стомахът не произвежда уреаза и такава реакция е възможна само при инфекция с H.pylori. За точността при изследването трябва да се спазят предварително от пациента следните условия:

  • Да не е взимал антибиотици най-малко 1 месец
  • Да не е пил две седмици лекарства от групата на инхибитори на протонната помпа
  • Да не е пил лекарства от групата на Н-2 блокерите един ден преди изследването.

Провежда се сутрин, на гладно, не трябва да се пие вода, желателно е и да не се пуши преди теста

 4. Хистологично изследване – осъществява се след ендоскопска процедура /гастроскопия/ и вземане на материал от стомашната мукоза /биопсия/. Провежда се от лекар патоанатом /патолог/ чрез специфична обработка и оцветяване на препарата и микроскопско обследване.

Лечение на Хеликобактерната инфекция- ерадикация

В различните национални консенсуси съществуват минимални различия относно индикациите за лечението на различните заболявания, предизвикани от HP

В целия свят съществува пълно съгласие, че ерадикирането на инфекция с HP при язвена болест предпазва от нова поява на язва без никакво антисекреторно лечение. Доказано е, че ерадикирането на инфекция с HP при болни с язвена болест значително намалява финансовите средства за лечение на заболяването. Поради това сега се приема, че ерадикирането на инфекция при болни със стомашна и дуоденална язва е абсолютно наложително.

Ерадикирането на инфекция с HP предизвиква ендоскопско и хистологично подобрение, както и намаление на тумора при 50 до 80% от болните с MALT лимфом на стомаха I стадий. Поради тази причина ерадикирането на инфекцията при тези болни е метод на избор.

Ерадикирането на инфекция с HP може да повлияе върху развитието и прогресирането на стомашния рак. Не е съвсем ясно какво ще се случи в стомашния остатък след резекция по повод на дистален (антрален) стомашен карцином, но повечето консенсусни схеми приемат, че ерадикацията на инфекцията след стомашна резекция е задължителна.

Ерадикирането на инфекция с HP при атрофичен гастрит без пълна атрофия на стомашната лигавица води до подобрение на хистологичната находка.

ТЕРАПЕВТИЧНИ СХЕМИ ЗА ЕРАДИКИРАНЕ

Тройната комбинация от инхибитор на протонната помпа (ИПП) и два антибиотика за 7 – 10 дни е метод на избор за ерадикиране на инфекция с HP.

СТАНДАРТНО ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ИНФЕКЦИЯ С HP

Първи вариант:
– Clarithromycin 2 х 500 mg
– Amoxicillin 2 х 1000 mg

Втори вариант
– Clarithromycin 2 х 500 mg
– Metronidazole 2 х 500 mg
Продължителност на лечението – 7 – 10 дни.

Винаги в комбинацията се включва стандартна доза ИПП 2 пъти дневно /Еsomeprasole  2×20 mg или  Rabeprasole 2×20 mg или  Lansoprazole 2×30 mg/.

Тези препоръчани антибиотици не трябва да се заменят с други представители от групата на макролидите, пеницилините или нитромидазолите (с изключение на Tinidazole вместо Metronidazole).

Неусложнената дуоденална язва не изисква продължение на лечението с антисекреторни медикаменти след 7–10 дневен курс на ерадикиране. При язва на стомаха, при дуоденална язва след кръвоизлив, при големи дуоденални язви с размер над 20 мм и при дуоденални язви с тежък перидуоденит след ерадикационно лечение от 7–10 дни се провежда антисекреторно лечение за още 4 седмици, след което се извършва ендоскопски контрол за доказване заздравяването на язвата и контрол на ерадикацията.

Комбинацията ИПП + Clarithromycin + Amoxicillin предизвиква по-рядко резистентност към кларитромицин, отколкото режимът ИПП + Clarithromycin + Metronidazole.

Практически за ерадикиране на инфекцията могат да се използват двете терапевтични комбинации, като в момента се предпочита комбинацията ИПП+ Clarithromycin + Amoxicillin.

Комбинацията ИПП/+ Amoxicillin + Metronidazole дава по-ниска ерадикация с 10%, поради което не се препоръчва.

Алтернативно на Маастрихтския консенсус, напоследък са популярни „Италианските критерии“. Те предлагат секвенциална терапия като първа линия на лечение, последвана от тройна комбинация, съдържаща levofloxacin като втора линия.

Секвенциалният режим включва като първа линия на лечение двойна терапия с ИПП и амоксицилин два пъти дневно през първите пет дни и след това тройна терапия с ИПП, кларитромицин и тинидазол (всички два пъти дневно) за останалите пет дни :

Комбинация от: 1 – 5 ден
– ИПП/Esomeprasole/ 2 х 20 mg дневно
– Amoxicillin 2 x 1000 mg

От 6-10 ден
ИПП/Esomeprasole/ 2 х 20 mg дневно
– Clarithromycin 2 x 500 mg
– Tinidazole 2 x 500 mg

При неуспех, като втора линия се продължава с тройна комбинацията с левофлоксацин за период от 10 дни, която включва:

-левофлоксацин 2х500 mg,

-амоксицилин 2х1000mg

-ИПП//Esomeprasole/ 2 х 20 mg дневно

Степента на ерадикация на ХП след първата линия на лечение е 92%, след втората линия – 75%, а общо след двете линии на лечение – 98% .

В последните години се опитва приложение и на пробиотици в лечебната схема за ерадикация на ХП. Сами по себе си те не са достатъчно ефективни, но прибавени към антибиотичната терапия намаляват нейните странични ефекти, особено антибиотик-асоциираната диария.

След втория неуспешен опит за ерадикиране задължително трябва да се изследва микробиологично (след взимане на биопсия) чувствителността на HP към различни антибиотици (вторична резистентност). Терапевтичният подход се определя в зависимост от резултата от микробиологичното изследване.

Неуспешната терапевтична схема никога не трябва да се повтаря!